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A Betty Chow, residente de Los Ángeles, se le reemplazó un disco cervical en agosto de 2020 en un centro quirúrgico que formaba parte de su red Anthem Blue Cross PPO.

Trece meses después, fue sorprendida por una factura de casi $2,000 del anestesiólogo que estaba en su equipo quirúrgico pero que no tenía contrato con su PPO u organización de proveedores preferidos.

Chow, una veterinaria de 35 años, dice que discutió el proyecto de ley con su novio, un enfermero registrado. Él le contó sobre una ley de California que entró en vigencia en 2017 y prohíbe este tipo de "facturas sorpresa" de proveedores médicos fuera de la red que trabajan en instalaciones dentro de la red.

Desafortunadamente, esa ley no protege a Chow ni a casi 6 millones de otros californianos que obtienen cobertura de salud a través de empleadores que pagan las facturas médicas de los empleados con sus propias arcas. Estos planes "autofinanciados" están regulados por el Departamento de Trabajo de los EE. UU. y, por lo tanto, están fuera del alcance de la ley estatal.

Pero una ley federal que entró en vigencia el 1 de enero cierra esa brecha para los más de 100 millones de personas inscritas en dichos planes de salud en todo Estados Unidos, incluidos los casi 6 millones de californianos. Y cubre millones más en los 32 estados que no tienen leyes contra proyectos de ley sorpresa o tienen leyes que ofrecen solo protección parcial.

La nueva ley federal, la Ley No Sorpresas, también protege a casi 1 millón de californianos que no están cubiertos por un fallo de la Corte Suprema de California de 2009 que prohíbe que los médicos de la sala de emergencias y otros proveedores de servicios de emergencia facturen a los pacientes de HMO por cargos fuera de la red no pagados por sus aseguradoras, una práctica conocida como facturación de saldos.

“Millones de californianos más ahora estarán protegidos contra estos proyectos de ley que no solo son injustos sino que ponen en riesgo la seguridad económica de las familias”, dice Anthony Wright, director ejecutivo de Health Access California, un grupo de defensa del consumidor.

Ya es hora. Las facturas sorpresa han causado problemas financieros a millones de estadounidenses durante demasiado tiempo.

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Cuando los pacientes son atendidos por proveedores fuera de la red que no eligieron, a menudo es un doble golpe: pagan más de su bolsillo, incluso si su plan de salud cubre parte de la atención fuera de la red, y es posible que luego recibir facturas de saldos de proveedores que pueden sumar miles de dólares.

Las investigaciones muestran que las facturas sorpresa son comunes entre los casi 200 millones de residentes de EE. UU. inscritos en planes de salud privados.

Un estudio de 2020 encontró que el 20 % de los pacientes con seguro privado que se sometieron a una cirugía electiva en un hospital que estaba en su red de seguro recibieron facturas sorpresa de proveedores que no lo estaban. Las facturas de los anestesiólogos promediaron $1,219. Las facturas de los asistentes quirúrgicos promediaron más del doble de esa cantidad.

“Cuando los pacientes pagan las primas de su seguro, suponen, y creo que suponen con bastante razón, que estarán cubiertos financieramente”, dice Katie Berge, directora de asuntos del gobierno federal en la Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma.

La Ley No Sorpresas cubre a todas las personas con seguro privado en planes de salud individuales/familiares y patrocinados por el empleador. Medicare y Medicaid ya protegen a sus afiliados contra sorpresas desagradables en la facturación.

La nueva ley federal, que está en gran parte sincronizada con la de California, prohíbe la facturación de saldos por atención que no sea de emergencia por parte de proveedores fuera de la red en instalaciones dentro de la red y para la mayoría de la atención en la sala de emergencias en cualquier instalación. Las aseguradoras deben cubrir esos servicios a tarifas dentro de la red, y los proveedores no pueden facturar a los pacientes por montos superiores. Los proveedores y los planes de salud deben negociar cuánto pagará el plan, dejando a los pacientes fuera de la refriega.

La ley federal también protege contra facturas extravagantes de servicios de ambulancia aérea fuera de la red. Una ley de California que entró en vigencia en enero de 2020 hace lo mismo. Pero no cubre a los millones de personas en los planes de salud regulados por el gobierno federal y ha sido vulnerable a un posible desafío legal porque puede entrar en conflicto con la desregulación de las aerolíneas de 1978, que incluía las ambulancias aéreas.

En los casos en que sus disposiciones sean más estrictas, la ley federal prevalecerá sobre las leyes estatales.

¿Qué pasa con la aplicación? El gobierno federal remitirá a los estados en los casos que involucren planes regulados por el estado, y en aquellos que involucren planes regulados por el gobierno federal si el objetivo de la queja es un proveedor, dice Loren Adler, directora asociada de la Iniciativa para Políticas de Salud USC-Brookings Schaeffer. . Pero el gobierno federal intervendrá si los estados se niegan o no pueden hacer cumplir la ley, dice.

Los funcionarios federales de salud están enviando cartas sobre la aplicación a los gobernadores de todos los estados.

California, con sus estrictas leyes contra la facturación sorpresa, ciertamente tiene los medios y la experiencia para hacer cumplir la ley, aunque no ha visto una gran cantidad de casos. En los últimos cuatro años, el Departamento de Atención Médica Administrada ha resuelto 1,006 quejas de consumidores sobre la facturación de saldos, y 467 de ellas generaron reembolsos totales de casi $1 millón a los afiliados, dice Rachel Arrezola, vocera del departamento.

Por supuesto, no todas las facturas que sorprenden a los pacientes están reguladas por leyes estatales o federales. A veces, las personas deben más de lo que pensaban sobre su deducible, o su costo compartido era más alto de lo que pensaban, o su procedimiento no estaba cubierto por su plan de salud, o el centro que eligieron no estaba en su red.

Entonces, ponte al día con tu póliza de seguro. Sepa qué y a quién cubre, qué instalaciones están en la red, cuánto son sus gastos de bolsillo y cuánto de su deducible queda por pagar.

Eso lo ayudará a determinar si una factura es ilegítima. Y seguirá habiendo proyectos de ley ilegítimos, porque la gente comete errores. Y algunos profesionales médicos actúan de mala fe.

Cuando reciba una factura, no la pague de inmediato. Hacer preguntas. Compárelo con la explicación de los beneficios que recibe de su aseguradora, y si aún no ha llegado, espérelo. Si hay una discrepancia entre lo que dicen su proveedor y su plan de salud, llámelos a ambos e intente solucionarlo.

Si eso no funciona, no se desanime. Puede presentar una queja ante su plan de salud. Y si eso no resuelve su problema, comuníquese con el Departamento de Atención Médica Administrada para abrir una apelación, ya sea en su sitio web (www.healthhelp.ca.gov) o llamando al 1-888-466-2219. El departamento también tiene una hoja informativa que puede responder algunas de sus preguntas sobre la ley de facturación sorpresa de California.

El gobierno federal ha lanzado un sitio web (www.cms.gov/nosurprises) que puede responder muchas de sus preguntas sobre la Ley No Sorpresas y le permitirá presentar una queja o disputar una factura. También puede comunicarse con una mesa de ayuda federal "sin sorpresas" al 1-800-985-3059.

Si simplemente está confundido por las facturas médicas o no tiene la confianza para disputar una por su cuenta, Health Consumer Alliance es un gran recurso. Encuentre una oficina cerca de usted visitando www.healthconsumer.org o llamando al 1-888-804-3536.

Chow, originaria de Hong Kong que ha sido paciente del sistema de pagador único allí y en el Reino Unido, dice que está desconcertada con el sistema estadounidense, “donde pagas el seguro médico, pero luego tienes que pagar más. ”

Aunque la ley de California no la protege de la factura de $2,000 del anestesiólogo y la nueva ley federal no es retroactiva, no obstante parece encaminarse hacia un final feliz.

Después de tres intentos de cobro por parte del anestesiólogo y varias llamadas telefónicas de Chow, Anthem acordó reducir la factura a $83 y actualizar la oficina de facturación del anestesiólogo. Eso todavía no ha sucedido, pero Chow tiene esperanzas.

“Realmente no entiendo de qué soy responsable”, dice, “excepto que $83 es ??mucho menos que $2,000”.

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¿Qué es el acto sin sorpresas?

La Ley No Sorpresas protege a las personas cubiertas por planes de salud grupales e individuales de recibir facturas médicas sorpresa cuando reciben la mayoría de los servicios de emergencia, servicios que no son de emergencia de proveedores fuera de la red en instalaciones dentro de la red y servicios fuera de la red. proveedores de servicios de ambulancia aérea.

¿Se puede negociar con un proveedor fuera de la red?

Si debe salir de la red, entonces, antes de su visita médica, pregunte al proveedor cuánto le cobrarán. Puede intentar negociar los precios con anticipación. Busque lo que otros proveedores en el área cobran por el procedimiento o la prueba que necesita y use esa información cuando negocie.

¿Es legal la facturación equilibrada en CA?

La ley existente de California prohíbe las facturas sorpresa (o "facturación de saldos") por atención en la sala de emergencias y establece estándares para el reembolso a médicos y hospitales para la mayoría de los planes de seguro de salud regulados por el estado. Las protecciones contra la facturación del saldo de la sala de emergencias se crearon a través de dos casos judiciales clave de California: 1.

¿Puede un paciente elegir no usar su seguro de Medicare?

Respuesta corta – SÍ. (Excepto pacientes de Medicare) Gracias a las reglamentaciones de HIPAA/HITECH, tiene la posibilidad de que un paciente opte por no presentar su seguro de salud. La única advertencia es que deben pagarle en su totalidad. No es raro ver pacientes con deducibles de entre $3,000 y $10,000 o más en estos días.

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