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La implementación del nuevo programa Medi-Cal Rx en California está teniendo un impacto perjudicial en la salud y la vida de los beneficiarios de Medi-Cal del estado. Esto es según Henry Tuttle, presidente y director ejecutivo de Health Center Partners of Southern California, que atiende a más de 900 000 pacientes con 3,9 millones de visitas de pacientes al año.

He aquí por qué: El Departamento de Servicios de Atención Médica de California informa que está “transicionando los servicios de farmacia de Medi-Cal del sistema de atención administrada de Medi-Cal al sistema de entrega de tarifa por servicio de Medi-Cal”, aparentemente “con el propósito de logrando ahorros en costos por compras de medicamentos realizadas por el estado.” Esto se debe a que el gobernador Newsom firmó la Orden Ejecutiva N-01-19 el 7 de enero de 2019, para también “estandarizar el beneficio de farmacia en todo el estado para todos los beneficiarios de Medi-Cal y aumentar el acceso general al permitir que los beneficiarios reciban servicios de farmacia de la comunidad más amplia”. tarifa por servicio de la red de farmacias”.

Puede sonar razonable, pero según los expertos en atención médica, más de 95,000 californianos actualmente no reciben sus medicamentos, lo que genera situaciones de vida o muerte. Y eso es solo la punta del iceberg.

¿Cómo pasó esto? Al igual que el reciente acuerdo secreto hecho en privado entre el gobernador de California Gavin Newsom y Kaiser Permanente, que pone en peligro las reformas de Medicaid, como informó The Globe el mes pasado, el programa Centene/Magellan Medi-Cal RX con conexiones políticas se firmó y la transición es un desastre. , según fuentes de Tuttle y Globe. Si bien el acuerdo de Centene/Magellan no fue tan "trasero" como el acuerdo de Kaiser, es un conflicto importante que la administración de Newsom dejó de lado.

Pero es más profundo que eso. Las políticas detrás del acuerdo son complicadas.

Centene adquirió Magellan después de que el gobernador Gavin Newsom le otorgara a Magellan el contrato de administrador de beneficios de farmacia para Medi-Cal Rx. Muchos se quejaron, incluidas todas las organizaciones de atención administrada de Medi-Cal porque el acuerdo le da a Centene acceso a todos los datos de farmacia de su competidor, según fuentes de atención médica. La decisión retrasó el lanzamiento de Medi-Cal Rx, el gran plan del Gobernador para reducir los costos de los medicamentos hasta que su equipo instaló un cortafuegos que anuló el valor de Magellan para Centene.

Luego, en enero, fallaron en la implementación y todos culpan a Magellan, a pesar de los conectados que dicen que la Administración de Newsom claramente no lo está administrando correctamente. Ahora, menos de un mes después de la prensa negativa sobre la implementación fallida, Centene se deshace de Magellan para salvar sus contratos de Medi-Cal y evitar más multas y otro acuerdo.

Los contratos de Medi-Cal valen miles de millones para Centene. Son el único plan comercial en Los Ángeles y LA solo vale miles de millones. Según una fuente, el negocio de Medi-Cal de Centene tiene un valor actual de $7 mil millones al año. Si ganan la RFP de Medi-Cal Rx del gobernador, podría aumentar a $10 mil millones.

Según el director ejecutivo Tuttle, los problemas con este nuevo Medi-Cal Rx son importantes, entre ellos:

  • tiempo de respuesta, atraso y errores en las autorizaciones previas.
  • las reclamaciones están dejando a los pacientes de Medi-Cal sin acceso a los medicamentos necesarios.
  • Los pacientes se presentan en los departamentos de emergencia de los hospitales porque sin acceso a sus medicamentos, se enferman o empeoran.
  • Rady Children's Hospital, San Diego, informó que a 700 de sus 1800 pacientes de atención domiciliaria gravemente enfermos, que han recibido alimentación enteral durante años para vivir y sobrevivir, se les niega este servicio debido a los límites de precios impuestos o se les informa incorrectamente que el producto enteral no está en el formulario.
  • Los farmacéuticos están entregando suministros de medicamentos de emergencia para 72 horas, según lo permite la ley, para que los pacientes tengan acceso a medicamentos vitales sin receta, pero esto es insuficiente porque los tiempos de respuesta de las autorizaciones de Medi-Cal Rx superan los siete días. .

Pero el problema va más allá de las pesadillas de implementación, según muchos informes de noticias.

Centene, cuya adquisición de Magellan Health, Inc., solo fue aprobada por el Departamento de Atención Médica Administrada de California hace poco más de dos meses, el 30 de diciembre de 2021, y ha sido sancionada por muchos estados por problemas con sus prácticas de administración de beneficios de farmacia para el programa Medicaid del estado, de acuerdo con WIBW 13 , informes inexactos de los costos de los servicios de beneficios de farmacia, de acuerdo con New Hampshire NPR , así como la decisión de Centene de reservar un poco más de $ 1 mil millones para cubrir futuros acuerdos anticipados con los fiscales generales del estado relacionados con cargos de facturación fraudulentos en varios estados, informó Bloomberg Law el 7 de diciembre de 2021.

Además,

  • Centene acordó un acuerdo de $72 millones con Illinois (que recibirá $56,7 millones) y Arkansas (que recibirá $15,2 millones) por presuntamente cobrar de más a los programas estatales de Medicaid por recetas.
  • Centene acordó resolver reclamos de Medicaid con Ohio y Mississippi por $143 millones ($88 millones para OH y $55 millones para MS, respectivamente) relacionados con supuestos informes de facturación doble indebida a través de intermediarios farmacéuticos de Centene.
  • Varios estados están investigando a los administradores de beneficios de farmacia para ver si varias compañías en el espacio divulgaron detalles completos sobre su negocio y para ver si recibieron sobrepagos en virtud de contratos estatales. Entre los PBM en cuestión está Centene. Al momento de escribir este artículo, los estados mencionados que investigan los PBM incluyen Ohio, Oklahoma, Georgia, Nuevo México, Kansas, Arkansas y Mississippi, además del Distrito de Columbia. En el artículo, Brian Colon, el Auditor Demócrata de Nuevo México, dijo que estaba examinando “prácticas de fijación de precios de medicamentos para las organizaciones de atención administrada y los administradores de beneficios de farmacia”. Diario de Wall Street, 11 de mayo de 2021
  • Según Des Moines Register, las subsidiarias de Centene pagaron alrededor de $24 millones en multas desde 2013, en parte por no proporcionar suficientes médicos y no pagar oportunamente las reclamaciones médicas en varias jurisdicciones. La investigación encontró que al menos 300 de las sanciones impuestas contra la compañía y sus subsidiarias afiliadas resultaron en multas o reducción de pagos en al menos una docena de estados, con 28 de esas multas costando a la compañía más de $100,000.

Una fuente informó el lunes que Centene ahora puede estar tratando de deshacerse de Magellan, el administrador de beneficios de farmacia que acaban de adquirir el 30 de diciembre, por lo que no tienen aún más problemas legales con el acuerdo. “Dado que Magellan y Centene estropearon el lanzamiento del muy promocionado Medi-Cal Rx del gobernador y los pacientes todavía sufren negaciones indebidas de medicamentos, al gobernador y al fiscal general Bonta les encantaría que eso desaparezca”, dijo una fuente. “Pero el plan del Gobernador para reducir los costos de los medicamentos con Medi-Cal Rx requiere que un administrador de beneficios de farmacia administre el programa de medicamentos. Y la única forma de reducir los costos de los medicamentos es comprando al por mayor, lo que ya hace el estado, o creando un formulario de medicamentos restrictivo que lleve a los pacientes a medicamentos más baratos y más antiguos. Eso crea pacientes y proveedores muy infelices”.

La historia de Los Angeles Times de hoy sobre el fracaso del gobernador en su promesa de reducir los costos de los medicamentos proporciona algunos antecedentes históricos:

Unos meses después de la toma de posesión del gobernador Newsom en 2019, “prometió que California ahorraría 'cientos de millones de dólares de inmediato, potencialmente miles de millones', al usar el enorme poder adquisitivo del estado para negociar precios más bajos de medicamentos para los condados de California, sus negocios y otros estados. Pero hasta ahora, solo unos pocos condados están participando en el programa, y ??los ahorros se han quedado cortos. Otro programa, que debutó el 1 de enero, pretende ahorrar al estado cientos de millones de dólares al año al consolidar la compra de medicamentos para los 14 millones de californianos de bajos ingresos inscritos en Medicaid, pero no está claro cómo se materializarán esos ahorros”.

La solución del CEO Tuttle:

“Pedimos que el estado intervenga de inmediato y exija a Magellan que resuelva estos múltiples problemas de acceso a recetas de farmacia y fallas relacionadas, incluso si eso significa otorgar acceso a todas las recetas y todos los medicamentos de venta libre para su aprobación por un período intermedio de 90 a 180 días. Cualquier 'arreglo' debe incluir un enfoque definitivo e inmediato por parte de Magellan para trabajar y abordar la acumulación de miles de autorizaciones pendientes".

"Pedimos que el estado exija a Magellan que aumente la dotación de personal de inmediato y lo suficiente para que el centro de llamadas de cuatro horas en espera y los tiempos de devolución de llamadas cumplan".

The Globe envió un correo electrónico a la oficina del Fiscal General el lunes para preguntar sobre un posible acuerdo con Centene de parte de la oficina del Fiscal General de California. Dijimos que escuchamos que AG Bonta acordó aferrarse al anuncio hasta después de que se adjudiquen los contratos de atención administrada de Medi-Cal.

Le preguntamos a la oficina del fiscal general que con Centene llegando a un acuerdo con varios estados por los cargos de supuestamente cobrar de más a los programas estatales de Medicaid por recetas y los informes de facturación doble indebida a través de los intermediarios farmacéuticos de Centene, ¿California también llegará a un acuerdo?

The Globe no recibió noticias de la oficina del Fiscal General, pero informará cuando lo hagamos.

Una fuente dijo: “Si se llega a un acuerdo antes de que se adjudiquen los contratos, sería una óptica bastante mala contratar a Centene dadas las acusaciones y el desempeño deficiente de Magellan”.

Entonces, la pregunta natural ahora es, “¿qué están haciendo Centene y Newsom para pagar al estado de California por facturaciones erróneas y reclamos fraudulentos como se ha hecho en otros estados? Centene y sus administradores de beneficios de farmacia cobraban a Medicaid una ganancia, lo que se considera fraude”.

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Katy Grimes Katy Grimes, editora del California Globe, es una periodista de investigación desde hace mucho tiempo que cubre el Capitolio del Estado de California y es coautora de La guerra de California contra Donald Trump: ¿Quién gana? ¿Quién pierde? Últimos mensajes de Katy Grimes (ver todos)

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